O Brasil registrou um número alarmante de falhas na assistência à saúde em 2025, totalizando 480.283 ocorrências. Deste montante, 38.131 incidentes ocorreram no estado do Paraná, o que equivale a uma média de 104 falhas diárias. Os dados, compilados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) com base em informações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), revelam uma tendência de crescimento contínuo nos eventos adversos nos últimos anos, acendendo um sinal de alerta sobre a segurança do paciente no país.
O levantamento aponta que os hospitais concentraram a vasta maioria das notificações, com 428.231 eventos adversos. Outros serviços de saúde, como clínicas e laboratórios, somaram 52.052 ocorrências. É importante notar que a subnotificação é uma realidade, pois muitas instituições deixam de registrar falhas no sistema NOTIVISA, o que sugere que os números reais podem ser ainda mais elevados.
A série histórica de eventos adversos no Brasil demonstra um aumento consistente: 368.028 em 2023, 425.951 em 2024 e os 480.283 em 2025, representando uma média de crescimento anual de 12%.
Em 2025, dos eventos adversos registrados nacionalmente, 249.230 resultaram em danos leves, 50.710 em consequências moderadas, 10.458 em lesões graves e 3.158 evoluíram para óbito. Outros 117.715 eventos não causaram danos perceptíveis ao paciente, mas foram registrados como falhas potenciais.
No Paraná, os incidentes relacionados a lesões por pressão lideraram as notificações, com 9.287 casos. Seguiram-se falhas em processos ou procedimentos clínicos (4.266) e incidentes com cateteres, sondas e outros dispositivos (4.187).
As falhas durante a assistência à saúde, que podem abranger desde erros de medicação até problemas na execução de procedimentos, foram notificadas 31.142 vezes em nível nacional. A identificação incorreta do paciente também figura como um problema recorrente, com 30.491 incidentes registrados, um fator crítico que pode comprometer toda a cadeia de cuidado.
Quedas de pacientes foram responsáveis por 37.317 ocorrências, evidenciando a necessidade de protocolos mais robustos para a prevenção de acidentes em ambientes hospitalares. Incidentes relacionados a falhas na identificação do paciente e falhas no cuidado e proteção do paciente também somaram milhares de notificações, indicando fragilidades nos processos de segurança.
Quem identificou as falhas?
A identificação das falhas na assistência à saúde não partiu exclusivamente dos profissionais. Cerca de 202.157 eventos foram reportados por membros das equipes médicas e de enfermagem. No entanto, pacientes e seus familiares também desempenharam um papel crucial, notificando 19.814 ocorrências e 2.988 casos, respectivamente.
“A notificação dos eventos adversos é fundamental para que o sistema de saúde evolua e se torne mais seguro para o paciente”, ressalta Gilvane Lolato, gerente-geral de Operações da ONA. “É preciso reforçar que notificar não é sinônimo de punição, mas sim uma ferramenta essencial de aprendizado, melhoria contínua e fortalecimento da segurança do paciente.”
A acreditação hospitalar é apontada como um caminho para aprimorar a segurança. Esse processo de avaliação externa verifica a conformidade das instituições com padrões de qualidade e segurança, incentivando a adoção de melhores práticas e a gestão de riscos.
Entre os incidentes mais graves registrados em todo o país, os relacionados ao uso de cateteres, sondas e outros dispositivos somaram 83.298 notificações. As lesões por pressão foram a segunda maior causa de eventos adversos graves, com 76.533 ocorrências.
Falhas em processos ou procedimentos clínicos totalizaram 55.166 notificações. A gestão incorreta dos dispositivos invasivos, como cateteres venosos, foi responsável por 25.099 incidentes, enquanto as falhas no cuidado e proteção do paciente geraram 20.516 notificações.
“A identificação correta do paciente é o primeiro e mais importante passo para um atendimento seguro”, alerta Lolato. “Quando esse processo falha logo no início, todo o cuidado prestado fica comprometido, aumentando significativamente o risco de eventos adversos graves.”
Impacto por Faixas Etárias e Gênero
Os homens foram ligeiramente mais afetados pelos eventos adversos em 2025, respondendo por 50,92% dos registros, totalizando 244.562 ocorrências. Entre as mulheres, foram contabilizadas 235.721 falhas, demonstrando uma distribuição relativamente equilibrada, mas com uma ligeira predominância masculina.
A faixa etária entre 66 e 75 anos foi a mais impactada, com 85.164 falhas. Em seguida, aparecem pacientes entre 56 e 65 anos (73.492 ocorrências) e entre 76 e 85 anos (68.101 registros). Isso sugere uma vulnerabilidade maior em idosos, possivelmente associada a comorbidades e maior necessidade de intervenções médicas complexas.
“A maioria desses eventos adversos é evitável”, reforça Lolato. “Processos bem estruturados, corretamente executados e rigorosamente seguidos fazem toda a diferença para reduzir riscos e proteger os pacientes.”
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que cerca de 134 milhões de eventos adversos ocorram anualmente em hospitais de países de baixa e média renda, resultando em aproximadamente 2,6 milhões de mortes. Esse panorama global reforça a urgência de aprimorar a segurança assistencial.
No Brasil, a acreditação de estabelecimentos de saúde busca endereçar essas questões. Atualmente, 2.329 organizações de saúde são acreditadas, sendo que a ONA é responsável por 74% dessas certificações, abrangendo mais de 1.800 instituições, incluindo 450 hospitais. Contudo, apenas 0,45% dos mais de 380 mil serviços de saúde cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) possuem essa certificação.
A concentração de instituições acreditadas pela ONA é maior na região Sudeste (61%). A metodologia de acreditação atua como uma barreira estratégica contra eventos adversos, promovendo a padronização de processos e fortalecendo a cultura de qualidade assistencial. Protocolos de dupla verificação e o uso de bundles no manuseio de dispositivos invasivos são exemplos de intervenções que visam mitigar falhas.
Além disso, a acreditação estimula uma cultura justa, onde a notificação de erros é vista como uma oportunidade de aprendizado organizacional e redesenho de processos, em vez de um motivo para punição. Essa abordagem proativa é fundamental para a construção de um sistema de saúde mais seguro e eficaz para todos os cidadãos.
